广州市人力资源和社会保障局文件
穗人社通告〔2017〕18号

广州市人力资源和社会保障局关于公开征求《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法(征求意见稿)》意见的通告

  为尽快推进我市长期护理保险制度试点工作,根据《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》(穗府办函〔2017〕67号)、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市民政局 广州市卫生和计划生育委员会关于印发〈广州市长期护理保险试行办法〉的通知》(穗人社规字〔2017〕6号)等文件,我局拟定了《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)。现按照《广州市行政规范性文件管理规定》有关规定,于2017年9月28日至2017年10月7日(共10天)期间,公开征求社会各界对《办法》的意见。广大市民可以信函、电子邮件等方式(请勿致电)提出意见和建议。

  通讯地址:广州市连新路43号(广州市人力资源和社会保障局医疗保险处),邮编:510030,电子邮箱:ybc@gzlabour.gov.cn。

  附件:广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法(征求意见稿)

 

广州市人力资源和社会保障局
2017年9月27日

附件

广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法(征求意见稿)

  第一条 为加强和规范本市长期护理保险协议定点服务机构(以下简称长护定点机构)的管理,根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)、《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》(穗府办函〔2017〕67号)、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市民政局 广州市卫生和计划生育委员会关于印发〈广州市长期护理保险试行办法〉的通知》(穗人社规字〔2017〕6号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 市人力资源和社会保障行政部门负责牵头制定长护定点机构的规划、确定条件和操作规则等工作,并对本办法执行情况进行监督检查。

  市医疗保险经办机构根据本办法开展长护定点机构条件评估的相关工作;负责与长护定点机构签订服务协议;负责对长护定点机构执行长期护理保险政策及履行服务协议情况进行考核、稽核和监督检查,对其违规行为实施相应处理。市劳动能力鉴定经办机构协助开展长护定点机构条件评估等相关工作。

  市(区)民政、卫生计生、工商行政部门按职能开展对长护定点机构的管理工作。

  第三条 本办法适用于申请定点的养老机构、医疗机构、家庭服务机构和社区居家养老服务机构(以下简称服务机构)的条件评估、协议签订以及长护定点机构的监督管理等活动。

  第四条 本办法所称的长护定点机构,是指在本市行政区域内经民政、卫生计生、工商和其他有关部门批准设立、登记,经市医疗保险经办机构确定符合条件并与医疗保险经办机构签订了服务协议,为长期护理保险参保人员(以下简称参保人员)提供长期护理服务的服务机构。

  第五条 确定长护定点机构的原则:

  (一)合理布局,满足参保人员的长期护理需求。

  (二)兼顾公立与民营,保障居家护理和机构护理,鼓励医养结合机构发展。

  (三)坚持公平、公正、公开,建立公平竞争机制,合理控制长期护理服务成本和费用,提高长期护理服务质量。

  第六条 符合下列条件之一的养老机构、医疗机构、社区居家养老服务机构、家庭服务机构,可根据自身服务能力,自愿向市医疗保险经办机构提出长护定点机构申请:

  (一)本市社会医疗保险定点医疗机构。

  (二)经民政部门批准成立,取得《养老机构设立许可证》且具有内设医疗机构或与医疗机构签订医疗合作协议的养老机构。

  (三)在民政部门或工商部门注册登记的具有“护理服务”、“养护服务”业务范围的社区居家养老服务机构、家庭服务机构。

  服务机构可根据自身服务能力申请提供长期护理保险机构护理、居家护理等类别的服务以及基本生活照料、医疗护理等服务项目。申请提供机构护理服务的,应由服务机构统一办理各服务地点的定点申报手续。

  第七条 长护定点机构应当具备以下条件:

  (一)遵守国家、省和市有关社会保险、医疗服务、养老服务、物价管理及工商管理的法律、法规、标准和规范,有健全和完善的服务管理制度、财务制度、培训制度和信息系统管理制度。

  (二)配备的专兼职管理人员和工作人员(含各类专业技术人员)数量与其申请提供的服务能力相匹配,具有为失能人员提供生活照料或医疗护理的从业经验3个月以上(含3个月)。

  (三)服务机构负责人及工作人员熟悉长期护理保险相关政策、法规,能协助市人力资源社会保障部门做好经办管理工作。

  (四)计算机硬件设备、通信链路资源等条件能满足费用结算、服务管理要求,并配备相关技术人员开展信息系统维护工作。

  (五)具有2年以上服务场所使用权或者租赁合同剩余有效期限(从递交申请资料之日起计算)。

  (六)服务机构及其职工参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。

  (七)提供医疗护理服务的,应具有内设医疗机构或与医疗机构签订医疗合作协议,配备有注册在内设医疗机构或合作医疗机构的执业医师或执业护士,并同时提供基本生活照料服务。医疗机构提供机构护理服务的,需具有住院床位编制并按规定设置长期护理保险服务专区。

  (八)近一年内在人力资源社会保障、卫生计生、民政、工商等部门无违法违规记录。

  第八条 申请长护定点机构应当如实提供以下资料:

  (一)填写完整的《广州市长期护理保险协议定点服务机构申请表》。

  (二)养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本;医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本。

  (三)非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正、副本;营利性机构提供《营业执照》正、副本。

  (四)服务场所产权或者租赁合同相关资料原件。

  (五)法定代表人或企业负责人公民身份证。

  (六)申请提供医疗护理服务的养老机构、家庭服务机构、社区居家养老服务机构,需提供与医疗机构签订的医疗合作协议。

  前款材料可通过政府信息共享平台实时更新查询的,不需服务机构另行提供。

  服务机构应当对其申请资料的真实性负责。凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的,取消当事服务机构及其法定代表人和主要负责人开办的其他服务机构当次申报资格,并自当次申报之日起一年内不得再次申报定点。

   第九条 市医疗保险经办机构根据长期护理服务需求每年适时开展新增长护定点机构条件评估工作。符合申报条件的服务机构按自愿申请原则,登录市人力资源和社会保障局网上办事大厅,向市医疗保险经办机构申报,并按规定提供有关资料。

  市医疗保险经办机构确定长护定点机构按以下程序办理:

  (一)发布通知:市医疗保险经办机构在市人力资源社会保障部门网站发布开展新增长护定点机构条件评估工作的通知。

  (二)资料受理及核查:市医疗保险经办机构自接收服务机构网上申报资料之日起5个工作日内对服务机构的申报资料进行初审,并一次性告知需更正或补充的材料。服务机构应当在网上初审之日起5个工作日内通过市人力资源和社会保障局网上办事大厅提交需更正或补充的材料,逾期不提交的,视为放弃当次申请。市医疗保险经办机构作出的受理核查决定通过市人力资源和社会保障局网上办事大厅告知申报的服务机构。

  (三)现场核查:市医疗保险经办机构作出受理核查决定之日起15个工作日内,会同市劳动能力鉴定经办机构、人力资源社会保障信息管理部门等有关单位和行业相关监督人员对已受理申报的服务机构进行现场核查。

  (四)集体评估:在完成本批次现场核查后10个工作日内,参与核查的部门及相关人员对服务机构的申报资料和现场核查情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的,由市医疗保险经办机构通过市人力资源和社会保障局网上办事大厅通知服务机构并说明理由。

  (五)名单公示:在广州市人力资源社会保障部门网站公示符合条件的服务机构名单,公示期为7天。市医疗保险经办机构在公示期限截止后5个工作日内,收集、整理公示意见,必要时再次组织集体评估成员单位研究处理。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的,确定为预选长护定点机构。

  (六)政策及业务培训:市医疗保险经办机构联合市劳动能力鉴定经办机构、人力资源社会保障信息管理部门对预选长护定点机构开展相关政策、业务培训及考试。

  (七)安装系统及目录维护:预选长护定点机构根据市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门的要求,完成通信链路的联通及系统建设与实施相关工作。

  (八)签订服务协议:预选长护定点机构经培训考试合格、完成目录对应并在长期护理保险信息系统测试验收通过后,由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放长护定点机构标牌,并向社会公布。签订服务协议的长护定点机构名单报送市人力资源和社会保障行政部门。

  预选长护定点机构培训考试不合格,或者因服务机构原因,在培训考试合格后80日内不能完成目录对应及通过长期护理保险信息系统联调测试的,不予签订服务协议。

  第十条 对评估结果有异议的单位或者个人,可向市医疗保险经办机构提出复核申请。对评估结果或者对市医疗保险经办机构复核意见有异议的单位或者个人,也可向市人力资源和社会保障行政部门提出复核申请。

  第十一条 长护定点机构服务协议及补充协议文本,由市医疗保险经办机构根据长期护理保险规定及长护定点机构服务范围拟定,文本内容应当包括服务管理、费用结算、信息系统管理、监督管理及违约责任、争议处理、协议的变更及解除的程序、双方认为需要约定的其他内容,报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。

  第十二条 长护定点机构应当严格遵守以下规定,为符合条件的参保人员提供相应的长期护理服务:

  (一)执行长期护理保险政策及有关规定,履行服务协议;执行行业主管部门制定的规章、政策和服务标准;执行价格部门制定的有关价格政策。

  (二)建立与长期护理保险管理、服务协议要求相适应的内部管理制度和长期护理保险管理组织,指定一名单位负责人并配备专(兼)职管理人员,配合市人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构的监督管理和考核工作,配合市劳动能力鉴定经办机构做好长护评估工作。长护定点机构应对长期护理保险待遇享受人员(以下简称享受人员)失能情况进行动态监测,发现享受人员失能情况与评估结果不符的,应及时报告市医疗保险经办机构。

  (三)建立长期护理保险信息系统并承担相关费用,配合市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门对参保人员长期护理费用结算实行计算机联网管理并按照信息系统接口要求录入、传送数据;根据市医疗保险经办机构要求如实录入、上传享受人员的长期护理保险待遇相关信息,保障数据记录的完整、准确;按照市人力资源社会保障信息管理部门要求协助开展信息系统巡检工作和安全隐患整改,信息系统负责人员变动时需向市人力资源社会保障信息管理部门报告。

  (四)主动向享受人员或其代理人如实提供财税部门专用票据、长护待遇明细清单和医疗保险经办机构要求提供的其他材料,并提供有关查询服务。服务机构的长护医疗护理服务费用,由市医疗保险经办机构按不高于同等级同类型的公立医疗机构收费标准予以结算。财税部门专用票据要保留存根联或者复印备查。

  (五)在提供长期护理保险服务时核验服务对象的长期护理保险待遇凭证,发现有涂改、伪造、冒用的,应当拒绝使用并予记录,及时报告医疗保险经办机构处理。

  (六)做好享受人员长期护理费用的自审工作,如实填报有关结算报表,按医疗保险经办机构的要求提供审核长期护理费用所需的全部材料及包括参保人员自费费用在内的长期护理服务全部收费账目明细清单。按规定安排医疗或护理人员组成评估小组对申请人病情及日常生活活动能力进行初步评估。

  (七)主动宣传长期护理保险相关政策规定,在服务场所显要位置设立长期护理保险相关政策宣传栏,在长期护理保险专区设置相应标识;张贴有关操作规程宣传资料,为参保人员设置醒目的待遇申办指引标识,畅通参保人员咨询投诉渠道。

  (八)建立目录外护理费用告知制度,在为参保人员提供长期护理保险支付范围以外的护理服务时,应当征得参保人员或者其家属的同意并签字后方可收费。

  (九)及时按规定核销不予支付的长期护理费用,不得虚挂往来账户。

  第十三条 市医疗保险经办机构根据本办法对长护定点机构进行年度综合考核,考核内容如下:

  (一)为参保人员提供长期护理服务情况;

  (二)信息系统管理情况;

  (三)长期护理保险费用控制情况;

  (四)配合开展经办服务及长护评估情况。

  第十四条 市医疗保险经办机构按以下程序对长护定点机构进行年度综合考核:

  (一)发布通知:市医疗保险经办机构发布有关开展长护定点机构年度综合考核的通知。

  (二)组织自评:长护定点机构对照年度综合考核通知进行自评。

  (三)现场考核:市医疗保险经办机构组织对长护定点机构进行现场考核。

  (四)综合评审:在现场考核的基础上,市医疗保险经办机构结合协议有效期内长护定点机构履行服务协议情况进行综合评审评分。

  (五)结果反馈:市医疗保险经办机构将年度综合考核结果向各长护定点机构反馈。

  第十五条 年度综合考核成绩分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。年度综合考核成绩高于90分的为优秀;年度综合考核成绩在80分(含80分)至90分(不含90分)之间的为良好;年度综合考核成绩在60分(含60分)至80分(不含80分)之间的为合格;年度综合考核成绩低于60分(不含60分)的为不合格。年度综合考核等次结果由市医疗保险经办机构向社会公布。

  考核不合格的长护定点机构,由市医疗保险经办机构暂停服务协议6个月,并视整改情况决定是否继续执行服务协议。年度综合考核结果同时应用于协议续签、费用结算等经办管理工作中,具体内容由市医疗保险经办机构与长护定点机构通过服务协议进行约定。

  第十六条 长护定点机构应当按照行业主管部门的管理和长期护理保险相关规定为参保人员提供长期护理服务,不得有以下行为:

  (一)对参保人员开展医疗护理不符合护理常规和技术操作规程;或者对参保人员开展基本生活照料不符合养老服务和长期护理保险政策要求。

  (二)出现擅自提高收费标准、分解收费项目多收费等违反物价及长期护理保险政策收费的情况;或者将属于长期护理保险基金支付的长期护理费用转由参保人员个人支付。

  (三)未按长期护理保险政策及服务协议要求履行职责;或者发生参保人员有效投诉事项。

  (四)出具虚假证明或不配合市人力资源社会保障部门日常费用审核、监督管理工作;或者发生本办法第二十条所列信息变化后未按规定向医疗保险经办机构申请变更。

  (五)不如实申报参保人员费用明细;或者提供的票据、费用清单及护理记录等不相吻合;或者对长期护理保险政策及业务经办管理进行误导性、欺骗性广告宣传。

  (六)采取串换或虚报医疗护理服务项目等违规手段申报长期护理费用。

  (七)未按要求对本单位长期护理保险信息系统、网络、服务器等进行改造和配置、部署,或未做好本单位内部相关人员信息系统操作技能培训,对长期护理保险业务办理造成严重影响。

  (八)将长期护理保险信息系统提供给其他机构(包括未取得长护定点机构资格的分支机构)使用。

  (九)通过欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取长期护理保险基金支出。

  (十)被撤销、关闭后未按规定向医疗保险经办机构报告。

  (十一)违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。

  第十七条 长护定点机构发生本办法第十六条第(一)至(五)项行为之一的,由市医疗保险经办机构责令整改并视情节给予通报处理。违规行为涉及的长期护理费用长期护理保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构予以全额追回。

  第十八条 长护定点机构有以下情形之一的,由市医疗保险经办机构责令整改并暂停服务协议1至3个月。违规行为涉及的长期护理费用长期护理保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回:

  (一)长护定点机构协议期内被通报2次(含2次)以上的。

  (二)首次发生本办法第十六条第(六)、(七)项行为之一的。

  (三)发生第十七条所列违规情形整改不合格的。

  (四)因各种原因受到行业主管部门行政处罚的。

  被暂停服务协议的长护定点机构,应当在暂停期满10个工作日前向市医疗保险经办机构提交恢复协议申请及整改报告。市医疗保险经办机构在收到上述材料后进行核查,经核查整改合格的,准予继续履行服务协议。

   第十九条 长护定点机构具有以下情形之一的,由市医疗保险经办机构解除服务协议。违规行为涉及的费用长期护理保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

  (一)协议期内被通报3次(含3次)以上的。

  (二)再次发生本办法第十六条第(六)、(七)项行为之一的。

  (三)首次发生本办法第十六条第(八)至(十一)项行为的。

  (四)发生对长期护理保险基金、参保人员利益造成严重损害以及社会不良影响的其他违反长期护理保险规定行为的。

  (五)暂停服务协议期满未按规定提交恢复协议申请及整改报告,或者虽提交上述材料,经核查仍整改不合格的。

  (六)由于服务机构自身原因终止服务或者暂停服务时间超过6个月的。

  (七)《养老机构设立许可证》、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》等证照中有一项被行业主管部门吊销、注销或有效期届满未延续的。

  (八)长护定点机构中的医疗机构,被市医疗保险经办机构解除社会医疗保险医疗服务协议的。

  因违规被解除服务协议的服务机构在之后的3个自然年度内(从解除服务协议的下一年度起开始计算)不得申请成为长护定点机构。

  第二十条 长护定点机构名称、法定代表人或者主要负责人、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、服务区域、参保人基本生活照料收费标准及核定床位数等发生变化,应当在工商、民政或卫生计生行政部门办理变更手续后30日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,到医疗保险经办机构申请办理变更手续。如涉及所有权转让的,应当同时提交转让方和承让方之间签订的长期护理保险业务相关的权利义务承接协议。

  长护定点机构出现迁移、分立、合并、停业或者被撤销、关闭等情况,应当提前10个工作日通知市医疗保险经办机构。

  长护定点机构停业装修经通知市医疗保险经办机构后可暂停服务协议6个月。超过6个月未恢复正常营业的,解除服务协议。

  开展机构护理的长护定点机构出现服务地址迁移或开展居家护理的长护定点机构出现办公地址迁移的,从地址迁移之日起3个月内,取得变更后的有效证照,并正常营业,经现场核查确认符合本办法第六条规定的,给予办理地址变更手续。

  第二十一条 协议有效期限一般为2年。协议执行期间有新增约定事项,通过补充服务协议予以明确。服务协议有效期限届满前30天内,由医疗保险经办机构与长护定点机构双方协商续签服务协议。

  在续签新长期护理保险年度服务协议时,长护定点机构有下列情形之一的,市医疗保险经办机构不予续签服务协议,之后的3个自然年度内(从不予续签服务协议的下一年度起开始计算)不得申请成为长护定点机构:

  (一)日常检查中发现有本办法第十九条第(一)至(五)项违规情形的。

  (二)《养老机构设立许可证》超过有效期未换发,或《医疗机构执业许可证》未按有关规定通过登记机关校验的。

  (三)计算机硬件设备、通信链路资源等条件不能满足费用结算、服务管理要求,未配备相关技术人员开展信息系统维护工作的。

  第二十二条 长护定点机构标牌由市医疗保险经办机构统一制作、管理、颁发。长护定点机构应当妥善悬挂、保管、维护,不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁,遗失或者意外损毁应当在5个工作日内向医疗保险经办机构申报。

  市医疗保险经办机构与长护定点机构终止或者解除协议后的10个工作日内,长护定点机构应当将服务协议及标牌交回市医疗保险经办机构处理,并配合做好长期护理费用结算、解释告知等后续工作,保障参保人员合法权益。

  第二十三条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家、省、市的长期护理保险相关政策规定,对医疗保险经办机构和长护定点机构执行长期护理保险政策情况、履行服务协议情况、各项监督管理制度的落实情况等进行监督检查。对于违法违规情形,应当提出整改意见。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门处理。

  第二十四条 本办法自2017年  月  日开始施行,有效期至2019年  月  日。

 

  公开方式:主动公开

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