GZ0320170052
 

广州市人力资源和社会保障局

文件

穗人社规字〔2017〕3号

广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知
 

各有关单位,社会保险定点医疗机构、参保人员:

  为进一步完善我市职工社会医疗保险政策,减轻职工社会医疗保险参保人员的医疗费用负担,根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》的有关规定,现就职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算有关事项通知如下:

  一、职工社会医疗保险参保人员(以下简称参保人员)因患指定病种,在具备条件的本市社会保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)进行指定手术治疗所发生的门诊或住院医疗费用,纳入职工社会医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付指定手术单病种范围。具体指定手术单病种范围详见附件。

  二、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的门诊或住院医疗费用,不设统筹基金起付标准,由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

  三、参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过医疗保险服务设施范围及标准的费用(以下简称超标准费用),由参保人员全额承担;未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用,由定点医疗机构全额承担。

  四、属于统筹基金支付范围的指定手术单病种医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及职工重大疾病医疗补助待遇范围;参保人员个人自付的医疗费用(不含超标准费用)纳入职工补充医疗保险待遇范围。

  五、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用,属于参保人员支付的部分,由定点医疗机构与参保人员直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。

  六、定点医疗机构申报的指定手术单病种医疗费用不纳入年度总额控制指标,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均限额结算方式进行按病种结算,实行“结余留用,超支不补”。符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的,按限额标准结算;超过限额结算标准的,统筹基金不予支付。

  定点医疗机构按其他结算方式申报的指定手术单病种医疗费用,统筹基金不予支付。

  按病种结算具体标准由市医疗保险经办机构另行确定。

  七、异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用,符合零星医疗费用报销管理规定的,按异地就医有关规定支付相应的医疗保险待遇。

  八、本通知自2017年6月1日起开始实施,有效期5年。相关法律依据变化或者有效期届满,根据实施情况依法评估修订。

  附件:广州市职工社会医疗保险指定手术单病种范围

 

广州市人力资源和社会保障局
广州市财政局
广州市卫生和计划生育委员会
2017年5月11日

附件:

广州市职工社会医疗保险
指定手术单病种范围

序号

疾病名称

ICD-10编码

术式

备注

1

腱鞘囊肿

M67.400

腱鞘囊肿切除术

 

2

肌腱腱鞘囊肿

M67.401

腱鞘囊肿切除术

 

3

关节腱鞘囊肿

M67.402

腱鞘囊肿切除术

 

4

躯干皮肤和皮下组织良性

脂肪瘤样肿瘤

D17.100

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

5

四肢皮肤和皮下组织良性

脂肪瘤样肿瘤

D17.200

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

6

特指皮肤和皮下组织良性

脂肪瘤样肿瘤

D17.300

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

7

头部局部肿物

R22.001

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

8

面部肿物

R22.005

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

9

上肢局部肿胀、

肿物和肿块

R22.300

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

10

下肢局部肿胀、

肿物和肿块

R22.400

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

11

躯干局部肿胀、

肿物和肿块

R22.200

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

12

头部血管瘤

D18.001

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

13

面部血管瘤

D18.003

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

14

颈部血管瘤

D18.004

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

15

躯干部血管瘤

D18.005

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

16

肢体血管瘤

D18.006

浅表肿物切除术

肿块直径≥2cm

17

包皮过长

N47.x01

包皮环切术

 

18

乳腺良性肿瘤

D24.x00

乳腺肿物切除术

 

19

乳房皮肤良性肿瘤

D23.502

乳腺肿物切除术

肿块直径≥2cm

20

乳腺纤维囊性增生

N60.202

乳腺肿物切除术

肿块直径≥2cm

21

输卵管炎

N70.904

输卵管通液术

 

22

宫颈炎性疾病

N72.x00

宫颈环形电切术

 

23

宫颈息肉

N84.100

宫颈息肉切除术

 

24

结肠息肉

K63.500

息肉摘除术

 

25

直肠息肉

K62.100

息肉摘除术

 

26

取除输尿管支架

Z43.603

经膀胱镜输尿管

支架取出术

 

27

外痔

I84.500

痔切除术

 

28

翼状胬肉

H11.000

翼状胬肉切除术

 

29

先天性睑内翻

Q10.200

睑内翻矫正术

 

30

先天性睑外翻

Q10.100

睑外翻矫正术

 

31

外耳道肿物

H61.901

外耳道良性肿物

切除术

 

32

取除骨折内固定装置

Z47.001

骨折内固定装置

取出术

 

  说明:ICD-10编码是指医疗保险信息系统中的疾病ICD-10编码。
 
 
 
 
 
 
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