广州市人力资源和社会保障局文件
穗人社发〔2017〕63号

广州市人力资源和社会保障局关于家庭医生签约基本服务包医保费用结算工作的通知

各有关单位,社会保险定点医疗机构:

  为有效推动我市家庭医生签约服务发展,保障参保群众健康水平,提高社会医疗保险基金使用效率,根据《广州市社会医疗保险办法》(广州市人民政府令第123号)、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于印发<广州市社会医疗保险医疗费用结算办法>的通知》(穗人社发〔2014〕30号)和《广州市卫生和计划生育委员会 市发展和改革委员会 市财政局 市人力资源和社会保障局关于印发广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准的指导意见》(穗卫〔2017〕18号)(以下简称《指导意见》)有关要求和规定,结合我市实际,现就家庭医生签约基本服务包医保费用结算工作有关事项通知如下:

  一、广州市社会医疗保险(含职工社会医疗保险、城乡居民社会医疗保险)参保人在卫生行政部门确定可开展家庭医生签约服务且属于广州市社会保险定点医疗机构的基层医疗卫生机构,按规定发生的家庭医生签约基本服务包年签约费用的社会医疗保险统筹基金支付部分,按签约参保人数人头限额方式结算。

  二、职工社会医疗保险家庭医生签约基本服务包年签约费用人头限额结算标准为70元/人·年,城乡居民医疗保险为20元/人·年。签约有效期内,如参保人险种转换,按照签约时险种标准结算。

  三、月度结算时按每月新增签约参保人数人头限额结算方式进行结算支付。每自然年度清算一次,年度清算按照以下规定执行。

  (一)定点医疗机构当年度家庭医生签约服务年度考核得分80分(含80分)以上,按核定签约人数与人头限额结算标准的乘积,支付相应的统筹基金费用;

  (二)定点医疗机构当年度家庭医生签约服务年度考核得分80分(不含80分)以下,按核定签约人数、人头限额结算标准以及考核系数的乘积,支付相应的统筹基金费用。考核系数为实际考核得分除以80。

  四、定点医疗机构应在与参保人签订家庭医生签约服务协议书的同时,在广州市社会医疗保险信息系统做好签约登记备案工作。定点医疗机构应如实上传参保人签约时选择的医保基金支付医疗服务项目、实际发生项目明细、签约有效期等信息。登记备案系统上线前按《指导意见》有关要求签约的参保人,定点医疗机构应按规定予以补登记。

  五、定点医疗机构将上月新增签约参保人数汇总,经区卫生计生局审核后,每月10日前向医保经办机构报送结算表及其他有关材料。续签参保人视同新增签约参保人结算。

  医保经办机构收到定点医疗机构提交的月度结算申报资料后30个工作日内,根据有关规定对相关费用予以结算、支付。定点医疗机构每清算周期最末一个月申报的签约费用,待年度考核后清算支付。签约费用清算与其他社会医疗保险医疗费用清算工作同步进行,定点医疗机构根据医保经办机构印发的年度清算通知完成相关工作。

  六、医保经办机构建立与家庭医生签约服务医保费用付费方式相适应的年度考核机制,将卫生行政部门牵头评价的家庭医生签约服务绩效考核结果纳入家庭医生签约服务年度考核指标体系,报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

  七、医保经办机构应做好广州市社会医疗保险付费方式服务与管理工作,不断完善广州市社会医疗保险服务协议,严格履行社会保险定点医疗机构监督管理职责。

  八、本通知自印发之日起实施,根据实施情况依法评估修订。

  

广州市人力资源和社会保障局
2017年11月30日

 

 

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